创新药疾病透视系列行业研究第六期：银屑病治疗中创新药的竞争格局分析

银屑病患病率地区差异显著，总体呈上升趋势

全球银屑病流行病学

全球各地银屑病患病率存在差异，在高纬度地区以及白色人种中患病率较高，东亚地区患病率较低。银屑病患病率东亚（0.14％）、大洋洲（1.99％）、西欧（1.92%）、中欧（1.83%）、北美（1.50%）和拉丁美洲南部高收入人群（1.10%）。

亚洲国家如新加坡、日本的患病率分别为0.60%和0.54%；北美国家如美国和加拿大，患病率为1.12%和1.34%；欧洲国家中，英国、法国、德国、挪威的全国患病率分别为1.52%、1.53%、1.74%和1.86%。

全球银屑病患病率呈现上升趋势。美国明尼苏达州的成人银屑病患病率从1970~1974年的50.8/10万上升至1995~1999年的100.5/10万，英国的银屑病患病率也由1999年的0.73%上升至2009年的2.6%。银屑病患病率上升的原因可能是发病危险因素（如肥胖、压力、心理状况）的增加，也可能是诊断方法的改进和信息化水平提升带来的数据收集准确度的提高。

银屑病可出现在任何年龄。研究显示全球银屑病的平均发病年龄为33岁并且75%的病例为46 岁以下，其他研究则提出银屑病的发病时间呈双峰分布，第一个峰在16-22岁，第二个峰在57-60岁。意大利流行病学数据显示，年龄≥25岁的人群随着年龄的增长，其患病率由25~ 29岁的1.6％增长到40~44岁的3.1％，60~64岁时达到高峰为3.5％，然后逐渐下降，直到>74岁时，其患病率下降至1.7％。

银屑病成人患病率高于儿童。儿童银屑病患病率东亚（0.02%）、大洋洲（0.22%）和西欧（0.21%）等。具体而言，德国年龄＜18岁的儿童银屑病患病率为0.45%，意大利0~14岁儿童的银屑病患病率为0.2%，瑞典12~17岁儿童的银屑病患病率为0.30%，埃及6~12岁儿童的银屑病患病率为0.06%。

中国银屑病流行病学

目前我国银屑病患者人数约600+万人。2010年张建中教授组织的银屑病流行病学调查采用整群抽样的调查方法，共抽样调查19974人，完成调查人数17345人，发现银屑病患者102人，总患病率为0.59%，标化患病率0.47%。按此计算， 2021年全国人口14.126亿，患病率0.47%，银屑病患者约660万人。

我国未来银屑病患病率或将不再增长。我国曾先后两次进行全国大范围银屑病流行病学调查：①1984年开展的全国银屑病流行病学调查，选取49个调查点，调查人口574万人，标准化患病率为0.123%；②2010年对我国东南西北中不同地区进行调查，共调查1.73万人，每位被调查者均经过皮肤科医师的详细体检，最大限度的减少了患者的遗漏，得出银屑病总患病率为0.47%。由于银屑病的发生受遗传影响比较多，环境影响比较少，若未来人口数维持在14亿，患者人数可能将保持600-700万人之间。

我国银屑病患病率与年龄和性别相关。先前研究显示，我国男性患病率为0.193％，较女性0.139％高；在各年龄组患病率中男性以50～54岁组最高，为0.364％，女性以30～34岁组最高，为0.243％。初发年龄男性最高在20～24岁组，占17.22％；女性在15～19岁组，占18.46％。总体来看，男女比例相当，男性略多。

遗传是银屑病首要高危因素，发病机制尚未完全阐明

银屑病是一种由免疫机制介导、多基因遗传调控的炎症病变，异常角质形成细胞是银屑病致病细胞。参与其皮损部位免疫反应的细胞主要包括角质形成细胞、朗格汉斯细胞、淋巴细胞、抗原呈递细胞等，其组织病理学表现为角质形成细胞角化过度伴角化不全，炎症细胞浸润及毛细血管增生、扩张。

银屑病中发生的免疫事件以简单的顺序概述如下：

i） 抗原刺激促进皮肤中浆细胞样树突状细胞（pDC）和其他天然免疫细胞激活。

ii）天然免疫细胞产生的干扰素（IFN-α）和其他促炎细胞因子增加了皮肤中髓样树突状细胞（mDC）的激活和迁移。

iii）T淋巴细胞被mDC产生的细胞因子（如IL-23）吸引、分化和激活。

iv）被招募的T细胞产生细胞因子（如IL-17A），它与其他细胞因子协同作用，刺激角质形成细胞增殖以及促炎性AMP和细胞因子的产生。

v）免疫细胞和角质形成细胞产生细胞因子，这些细胞因子参与正反馈循环，以保持炎症过程的进行。

遗传因素是银屑病发病的首要高危因素。大约40%的银屑病或银屑病性关节炎患者有家族病史。2008 年，我国6 个省市的调查结果显示，银屑病患者中有家族史者占28.43%，远高于普通人群（2.23%）。2009 年至2010 年，针对我国汉族银屑病患者的调查显示，最常见的银屑病复发或恶化原因是季节变化(60.2%)，其他原因还有心理压力(34.5%)、感染(27.4%)、饮食因素(23.7%)、饮酒(18.4%)、日光暴露（11.6％）、药物治疗(5.3%)和吸烟(5.2%)。

遗传因素引发银屑病的确切机制仍不清楚。在银屑病皮肤样本中，Th1细胞分化上调，导致Th1/Th2平衡受损。Th1传递的细胞因子IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNFα、TGF和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子上调，而Th2传递的细胞因子IL-4、IL-5和IL-10下调。

传统疗法仅为对症治疗，靶向治疗（生物制剂）已经兴起

银屑病的发病机制复杂且尚未完全阐明，以免疫抑制剂、非特异性抗炎药物为主的传统治疗方案仅为对症治疗，靶向治疗药物为银屑病的治疗提供了新思路和新方法。

依据《银屑病诊疗指南》，治疗银屑病应根据患者疾病严重程度，轻度以外用制剂（包括外用皮质类固醇、维生素D 类似物、钙调磷酸酶抑制剂）为主，中重度使用系统疗法（包括阿维A、环孢素等）；传统药物治疗疗效不佳的患者可适当选用生物制剂治疗。

银屑病主要的分子靶向药物包括TNF-α 抑制剂、细胞信号转导小分子抑制剂、IL 及其受体抑制剂、T 细胞靶向治疗药物等。一些新的作用靶点的药物已进入临床试验阶段，如JAK 抑制剂、TYK2 抑制剂、磷酸二酯酶4 抑制剂、程序性细胞死亡受体1 激动剂抗体、腺苷A3 受体抑制剂、神经激肽-1 受体拮抗剂、维甲酸相关孤儿受体γt 抑制剂、粒细胞巨噬菌群刺激因子拮抗剂。

TNF-α 是当前银屑病治疗中最常选择的作用靶点。TNF-α 是一种在多种细胞中发挥作用的强效促炎因子，在银屑病等慢性炎症反应性疾病中呈高表达。目前，TNF-α 抑制剂有依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗。

IL-23 两个亚基组成， 亚基的单克隆抗体， 的特异性全人源单克隆抗体有3 种: 古塞库单抗、瑞莎珠单抗、替拉珠单抗，均被FDA批准用于治疗银屑病。

IL-17 靶向生物制剂治疗银屑病的临床效果显著，目前FDA批准的有阻断IL-17A 的苏金单抗和艾克珠单抗，以及针对IL-17 受体A 的布罗达单抗。IL-12和IL-23是异质性细胞因子，都有相同的p40亚单位。乌司他单抗是一种抗p40单克隆抗体，通过其对IL-12/23途径的抑制作用对银屑病治疗有效。

PDE4抑制剂是最早获批的小分子抑制剂：PDE4抑制剂选择性抑制PDE4，升高cAMP水平，从而激活PKA，抑制NFκB和NFAT信号通路，减少下游细胞因子和趋化因子的释放，进而抑制炎症反应。上市药物有3种，分别为克立硼罗（Crisaborole）、阿普斯特（Apremilast）、罗氟司特（Roflumilast），多个药物处于临床阶段。

JAK 抑制剂是一类新型免疫抑制剂， IL-23 是银屑病炎症的关键，其受体的信号转导依赖于JAK2 和TYK2的异二聚体。

托法替尼是第一代JAK 抑制剂，对JAK1、JAK2 有抑制作用；巴瑞替尼是一种JAK1 /JAK2 的可逆性抑制剂，目前可作为治疗银屑病及其他炎症性疾病的口服小分子药物。

目前国内批准的生物制剂包括IL-23 抑制剂（古塞奇尤单抗）、IL12/IL-23 抑制剂（乌司奴单抗）、IL-17A 抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗）和TNF抑制剂（阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗）共7 种。

 银屑病共病涉及多个系统，严重损害患者生活质量

银屑病的分型包括寻常性、脓疱性、红皮病性及关节病性银屑病。在中国，寻常性银屑病最为常见，约占93% ，脓疱性银屑病占1.6%；红皮病性银屑病占0.7%；关节病性银屑病占4.7%左右。

关节病性银屑病是银屑病的特殊类型，表现为在皮肤炎症之外，还有外周关节及中轴关节的肿痛甚至畸形。欧洲人群的关节病性银屑病发病率较高， 平均占银屑病的18%~20%； 亚洲银屑病人群的关节病性银屑病占比为1%~9%，明显低于欧洲人群，我国的关节病性银屑病占比为约5%左右。

银屑病可伴有多种共病，且共病涉及全身多个系统。共同的遗传背景、重叠的慢性炎症过程、异常的免疫调节机制可能是银屑病并发多种共病的基础。

代谢性疾病：代谢性疾病是银屑病最常见的共病，包括肥胖、血脂异常、代谢综合征、糖尿病等，研究较多且结论较为一致，即银屑病患者发生代谢性疾病的风险升高。与轻度银屑病相比，重度银屑病与代谢性疾病的关联性更强。银屑病是一种由Th1介导的炎症性疾病，而慢性的Th1 炎症在肥胖、代谢综合征、糖尿病、粥样硬化和心肌梗死等多种疾病中亦发挥重要作用。银屑病发生机制中的多种其他炎症递质， 如TNF-α、血管内皮生长因子、IL-6 等，可影响血管生成、血栓形成、胰岛素信号传递、脂肪代谢和表皮增生，从而影响上述疾病的发生发展。

心血管疾病：银屑病患者发生高血压、心肌梗死、心律失常、动脉粥样硬化等心血管疾病的风险升高，且重度银屑病与心血管疾病的关联性更强。IL-23/Th17 轴在银屑病的发生发展中发挥至关重要的作用。近年发现，心血管及代谢性疾病的发生亦与IL-23/Th17 轴有关。

自身免疫性疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病：近年来文献报道的银屑病并发的自身免疫性疾病包括自身免疫性疱病、白癜风、斑秃、甲状腺炎、系统性硬化症等。银屑病患者并发肝脏疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、乳糜泻等消化系统疾病的风险升高。一项研究发现发现银屑病患者慢性肾脏病和终末期肾脏病的风险均显著升高。

呼吸系统疾病：针对银屑病并发呼吸系统疾病的研究相对较少，主要针对慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘及阻塞性睡眠呼吸暂停，且研究结果并不完全一致。

神经系统及心理疾病：银屑病患者可并发脑卒中、多发性硬化、癫痫、偏头痛、帕金森病、格林巴利综合征、肌无力等多种神经系统疾病及抑郁、焦虑、双向情感障碍、精神异常、性功能障碍、认知障碍、睡眠障碍等多种心理疾病。此外，银屑病患者的自杀风险亦升高。

恶性肿瘤：银屑病患者中恶性肿瘤的发病率和病死率均升高，恶性肿瘤的种类包括口腔癌、食管癌、喉癌、肝癌、肾癌、胰腺癌、结直肠癌、淋巴瘤等，其中肝癌、食管癌、胰腺癌的病死率在重度银屑病患者中升高。

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转自东吴证券股份有限公司 研究员：朱国广